Voici un article paru dans Le Concours Médical—11-3-1995—117-10 à propos
de la prise en charge des soins médicaux hors de France. A ce titre, les personnes trans' et intersexes, qui souhaitent
se faire opérer en Europe sont concernées par cette démarche. Cet article est intéressant pour
comprendre comment fonctionne le système.
L'Assurance Maladie accorde autorisations de prise en charge pour certains soins programmés délivrés à l'étranger.
Chaque année, des assurés sociaux français demandent une prise en charge par les organismes d'Assurance Maladie pour se faire soigner à l'étranger. Ces soins qualifiés de “programmés” sont différents des “soins inopinés” motivés par la survenue brutale d'une affection lors d'un séjour à l'étranger. Ils correspondent à une situation où l'organisation des soins en France est estimée inadéquate par un patient ou son médecin.
Pour le régime général de l'Assurance Maladie, les demandes sont centralisées à la CNAMTS et soumises à l'avis du médecin-conseil national.
Ainsi est-il possible de recenser ces données et d'en faire une étude comparative année par année. Une telle étude, portant sur les années 1986 à 1990, a été publiée dans le Concours médical 1991; 113: 1633-1635, 1664-1666. Il a paru utile de la poursuivre, car elle permet de mettre en évidence les principaux motifs des demandes, les flux préférentiels d'une région française vers un pays étranger, l'évolution des demandes en fonction de l'apparition de l'offre sur le territoire français.
Les données du régime général ne recouvrent pas l'ensemble des patients qui veulent se faire soigner à l'étranger (80% de la population est couverte par le régime général), mais elles reflètent la perception des lacunes de notre système de santé par les utilisateurs.
Pour les soins programmés, le cadre réglementaire est différent selon le pays.
Deux conditions cumulatives sont mentionnées dans cet article: même s'il existe des prestations équivalentes en France, cette situation de fait ne peut être opposée à un assuré dès lors que le délai pour obtenir des soins requis par son état de santé dans le pays de résidence peut entraîner des risques importants quant au pronostic.
Toute demande de soins programmés à l'étranger doit comporter un certificat du médecin traitant précisant la pathologie, le type des soins qui doivent être réalisés, les motifs médicaux nécessitant la réalisation de ces soins à l'étranger.
Ce certificat est adressé par l'assuré au médecin-conseil du service médical de sa caisse primaire de rattachement. La demande est alors transmise, après un éventuel passage par le médecin-conseil régional, au médecin-conseil national.
Celui-ci subordonne son avis favorable à trois exigences:
[...]
Les demandes de soins à l'étranger appellent l'attention sur:
Elles correspondent à des besoins exprimés par des patients dans un cadre législatif strict où la décision est parfois difficile.
Témoin de cette relative sévérité et de la qualité globale de l'offre en France, le peu d'autorisations données, qu'une étude internationale récente a souligné[1]. Alors que la France détient la créance E112 la plus élevée (en clair, les soins reçus en France par les Européens), la délivrance des formulaires à ses ressortissants est qualifiée de “parcimonieuse”. Les auteurs du présent article pensent néanmoins que les soins indispensables sont bien autorisés à des assurés ou ayants droits en situation médicale souvent dramatique tout en s'assurant que la rigueur exigé par une bonne gestion et une approche équitable des problèmes humains sont garanties.
B. ROCHE-APAIRE, M. MARTY, E. GENTY, A. ROUSSEAU
[1] Hennesse J. LEWALLE H., L'accès aux soins en Europe. Europerspective, Académie Érasme, Louvain, 1993.
L'une des façons de faire remonter les mauvais résultats des chirurgiens français a été de faire des dossiers argumentés de demande de prise en charge d'opération (vaginoplastie et phalloplastie) en Europe en choisissant des chirurgiens compétents.
En 2000, le médecin-conseil national était submergé de demandes. Des accords ont commencé a être donné. Depuis, il y a eu plusieurs revisions des critères d'acceptation.
Pour aller plus vite, inutile de passer par votre caisse régionale car tous les dossiers de chirurgie de redétermination sexuelle (CRS) des transsexuels passent par le médecin-conseil national. Par ailleurs, cela vous permet de complèter votre dossier s'il manque un “papier” et de le re-soumettre rapidement au service.
Afin de gagner quelques semaines, les demandes sont adressées directement au service du médecin conseil national. Tous les dossiers finissent par passer entre ses mains. Vous trouverez l'adresse dans le document “Prise en charge des soins en Europe”.
Gardez toujours un double de vos dossiers. N'hésitez pas à me contacter pour plus d'information. Tenez-moi informé de vos démarches et de leur résultats. J'essaie de centraliser toutes les informations que je peux, ce qui me permet de mieux informer les personnes qui me contactent. Ainsi, chacun bénéficie des démarches des autres et peut, en cas de refus, retenter une demande plus tard sous une autre forme... A cette fin je met à jour les documents concernés de ce site chaque fois que cela est nécessaire.
Le résultat sera à terme, soit des accords pour les prises en charges des opérations hors de France, soit une amélioration suffisante des CRS en France. Dans tous les cas, nous serons gagnants.
Ensemble nous formons une force alors que chacun, isolé, ne peut rien ou presque. Nous n’avons rien à perdre, alors allons-y!
Mis en ligne le 18/10/2004.
